【介護職員必見】「何を書けばいいのか分からない」を解決！介護記録の書き方とポイント解説 ※例文付き
介護の記録って、実はとても重要なんです。日々のご利用者のご様子や変化を捉えるためになったり、事故などが起きた時に、自分たちのケアを見直すために必要だったり。時間がないからと、記録をおろそかにしていませんか？。介護記録の在り方を一緒に考えていきましょう。
入所された方のご家族が、その方が「 どのように生活していたのか？」 、「 何を想い生きておられたのか？」 。実際に見えないからこそ、その記録でしかそれを知るすべはありません。施設は、家族等からの申し出があれば、記録を開示しなければなりません。口頭でも伝えることはできるかもしれませんが、内容が曖昧になったり、お話した言葉が残っていなかったり.
伝言ゲームになり、実際の様子と違ってしまうこともしばしばあります。きちんと記録として残っている事で、 家族は大切に関わってもらえているという安心感 と 施設への信頼を感じる 事ができるのです。
ご利用者やその家族のその時の想い、気持ちをきちんと残しておくことが大切
職員間の情報共有のため介護の現場では、介護職員だけではなく、看護師や理学療法士、管理栄養士、生活相談員など様々な職種が働いています。日々のご利用者の状態を記録に残すことで、 少しの変化や異変に気づく ことができます。
必要な配慮やケア、処置を行うことができる ことにつながります
口頭での伝言では、正確な情報が残 りません。次の介護につながっていかないのです。聞き手の捉え方によって、感じ方が変わってしまいます。その日、その場面で起こった事実を残すことで、より良いケアにつなげていくことができるのです。
正確な情報を他の職員に伝える事が重要
事故や緊急時への対応その時に、 曖昧で不正確な情報では意味がない
より良いケアと自分たちを守る意味でもきちんと記録を残すことが重要 です
基本的な記録の書き方
５Ｗ１Ｈを基本に書く 事実を正確に書く記録の内容については、事実をきちんと正確に書くという事が重要。話した言葉、行った介護の内容、その後の様子を正確に。そこに 記録者の主観が入らないようにする 。
介護記録は何を書けばいいのか？
ケアプランを参照にするケアプランには、その方が必要としているケアの内容が記載されています。この内容について実際に介護を提供した時の様子やご本人の反応、お話した内容などを記録していくことです。ケアプランは定期的に見直しが必要なもので、記録は プランを見直す際に評価するための大切な材料 となることを忘れてはいけません。。
お話した内容を記録する今後のケアで、 話を膨らませたり、他の職員がお話をするきっかけ になります
記録の内容 良い書き方・ダメな書き方
記録時の表現に注意良い例
悪い例
記録者の主観が入らないように注意する良い例
使ってしまいがちな不適切な表現に注意 事故の記録は慎重にする良い例
悪い例
本日のまとめ
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